Υπάρχουν όμως κάποιες, ευτυχώς σπάνιες, περιπτώσεις, στις οποίες το ωοειδές τρήμα μπορεί να ευθύνεται για ένα πολύ σοβαρό πρόβλημα, και τότε συζητείται η σύγκλεισή του.  Στις περιπτώσεις αυτές έχουν παρουσιαστεί ένα η περισσότερα  σοβαρά ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, συνήθως μάλιστα σε νεαρούς ενήλικες η σε παιδιά, πού δεν έχουν κανένα άλλο λόγο να πάθουν εγκεφαλικό (όπως αρτηριοσκλήρωση στις αρτηρίες που αρδεύουν τον εγκέφαλο, δηλαδή στις καρωτίδες, ή σοβαρές αρρυθμίες, ή ενδοκαρδίτιδα, ή υπερπηκτολογικά σύνδρομα).  Τα ισχαιμικά αυτά εγκεφαλικά επεισόδια, που μπορεί να είναι θανατηφόρα η να αφήσουν μόνιμες βλάβες (π.χ. ημιπληγία, αφασία, κλπ) ονομάζονται κρυπτογενή εγκεφαλικά (cryptogenic strokes), και θεωρείται ότι οφείλονται σε παράδοξη θρομβοεμβολή: κάποιος θρόμβος που δημιουργείται στο φλεβικό σύστημα (π.χ. μετά από τραυματισμό στα πόδια, φλεβική στάση λόγω παρατεταμένης ορθοστασίας ή εγκυμοσύνης, ιδίως αν υπάρχει προθρομβωτική προδιάθεση) περνάει μέσα απο το ανοικτό ωοειδές τρήμα από τον δεξιό προς τον αριστερό κόλπο και, παρασυρόμενος από τη ροή του αρτηριακού αίματος εμβολίζει, δηλαδή βουλώνει μιά αρτηρία στον εγκέφαλο, δημιουργώντας εγκεφαλικό επεισόδιο.  Αν ο θρόμβος δεν διαλυθεί αυτομάτως σε λίγα λεπτά, τότε δημιουργείται εγκεφαλικό “έμφραγμα”, δηλαδή μόνιμη εγκεφαλική βλάβη.  Θεωρείται ότι αυτοί οι θρόμβοι μπορεί να δημιουργούνται και πάνω ακριβώς στο μεσοκολπικό διάφραγμα όταν αυτό είναι λεπτό και χαλαρό, έχοντας τη μορφολογία που ονομάζεται “ανεύρυσμα του μεσοκολπικού διαφράγματος” (atrial septal aneyrysm, ASA), επειδή στο σημείο αυτό παρατηρείται έντονος στροβιλισμός του αίματος.

Η αρχική θεραπεία στις περιπτώσεις κρυπτογενούς εγκεφαλικού και ωοειδούς τρήματος είναι η χορήγηση αντιπηκτικών.  Επειδή όμως τα αντιπηκτικά και δεν φαίνεται να παρέχουν πλήρη προστασία και επειδή η επ’ αόριστον χρήση τους, ιδίως σε νέα άτομα, εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους αιμορραγικών επιπλοκών σε βάθος χρόνου, είναι επιθυμητή  η σύγκλειση του ωοειδούς τρήματος.

Η χειρουργική σύγκλειση, που συνιστάται και για τις περιπτώσεις αυτές από τον κ. Σαρρή, είναι μέθοδος δοκιμασμένη εδώ και περισσότερο από 50 χρόνια με τεκμηριωμένη ασφάλεια και πλήρη αποτελεσματικότητα, αλλά συχνά οι ασθενείς την αποφεύγουν,  προσπαθώντας να αποφύγουν την όποια περιεγχειρητική (έστω κι άν είναι σύντομη) ταλαιπωρία και την χειρουργική ουλή.  Στα πλαίσια αυτά συνήθως συστήνεται η διαδερμική σύγκλειση του PFO με κάποια προσθετική  μεταλλική συσκευή (στην Ελλάδα συνήθως χρησιμοποιείται η συσκευή Amplatzer), αφού έτσι αποφεύγεται η παραδοσιακή εγχείρηση.

Όμως, και η εμφύτευση αυτών των συσκευών – “ομπρελλών” δεν είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματική, δεδομένου ότι η ίδια η εμφύτευση  μπορεί να συνοδεύεται από σοβαρά άμεσα ή μακροπρόθεσμα προβλήματα.   Ένα από τα προβλήματα που μπορεί να προκύψη εξ αιτίας των συσκευών αυτών είναι η εμφάνιση ισχαιμικού θρομβοεμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου, λόγω σχηματισμού θρόμβων πάνω στην μεταλλική συσκευή.  Μάλιστα, μετά την εμφύτευση τέτοιων συσκευών, η χορήγηση αντιπηκτικών συνεχίζεται για κάποιο διάστημα.  Υπάρχει λοιπόν το παράδοξο η προτεινόμενη θεραπεία (σύγκλειση ενός PFO με συσκευή) να έχη σαν ενδεχόμενη επιπλοκή το θρομβοεμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο, δηλαδή ακριβώς την επιπλοκή του PFO που η θεραπεία στοχεύει να παρεμποδίσει!

Τα αποτελέσματα της πρόσφατης διεθνούς προοπτικής πολυκεντρικής μελέτης CLOSURE I, που δημοσιεύτηκε στο παγκοσμίου κύρους επιστημονικό περιοδικό New England Journal of Medicine στο τεύχος της 15^ης Μαρτίου (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1201173 )

έδειξε ότι η σύγκλειση του PFO  με ομπρέλλα δεν ήταν καλλίτερη ή πιό αποτελεσματική από την απλή φαρμακολογική θεραπεία:  Μάλιστα, μέσα σε δύο μόνο χρόνια από την εμφύτευση της ομπρέλλας, στο 5.5% των ασθενών (!) συνέβη προσωρινό ή μόνιμο εγκεφαλικό ή θάνατος, ποσοστό όχι στατιστικά διαφορετικό απ᾽ότι στους ασθενείς που απλώς έπαιρναν αντιπηκτικά.

Με βάση τη μελέτη αυτή, θα πρέπει όλοι να αναθεωρήσουν τη στάση τους σχετικά με τη σύσταση για διαδερμική σύγκλειση PFO  με «ομπρέλλες» σε περίπτωση κρυπτογενούς εγκεφαλικού.

Περισσότερες πληροφορίες στις κάτωθι ιστοσελίδες:

http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Strokes/31658

http://www.medpagetoday.com/comments.cfm?tbid=31658

Άποψη του κ. Σαρρή είναι ότι η  χειρουργική σύγκλειση παραμένει ασφαλέστερη και είναι η ενδεδειγμένη και για τις περισσότερες περιπτώσεις του κρυπτογενούς εγκεφαλικού με PFO, όπως και για τις περισσότερες περιπτώσεις μεσοκολπικής επικοινωνίας.

The post Ανοιχτό ωοειδές τρήμα (μικρή μεσοκολπική επικοινωνία) και ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο («κρυπτογενές εγκεφαλικό) – Νεώτερα δεδομένα: Η διαδερμική σύγκλειση με ομπρέλλα δεν είναι αποτελεσματική appeared first on Athens Heart Surgery Institute.

Όταν υπάρχει σημαντική μεσοκοιλιακή επικοινωνία, μια μεγάλη ποσότητα οξυγονωμένου αίματος από την αριστερή κοιλία περνά μέσα από το έλλειμμα προς την δεξιά κοιλία, απ’ όπου προωθείται και πάλι στους πνεύμονες παρότι είναι ήδη οξυγονωμένο. Και οι δύο κοιλίες, που αναγκάζονται να αντλήσουν ποσότητα αίματος πολλαπλάσια του φυσιολογικού, διογκώνονται σταδιακά και μπορεί να απωλέσουν συσταλτικότητα (δηλαδή, λειτουργική δύναμη). Επίσης, και οι πνεύμονες βλάπτονται από αυτήν την υπερβολική αιματική ροή που με μεγάλη πίεση κατακλύζει τα ευαίσθητα αγγεία στο εσωτερικό τους. Αυτή η μεγάλη ροή με υψηλη πίεση μπορεί να οδηγήση στην εγκατάσταση καρδιακής ανεπάρκειας και πνευμονικής υπέρτασης, (όπως, ευτυχώς σπανιώτερα, μπορεί να συμβεί και στην μεσοκολπική επικοινωνία). Επειδή όμως στην μεσοκοιλιακή επικοινωνία η υπερκυκλοφορία γίνεται με πολύ μεγαλύτερη πίεση, η επιβάρυνση της καρδιάς και των πνευμόνων και οι σχετικοί κίνδυνοι είναι πολύ μεγαλύτεροι και αμεσότεροι:  η τυχόν παράταση της υπερκυκλοφορίας προς τους πνεύμονες με υψηλή πίεση μετά τους πρώτους έξι μήνες της ζωής μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα ανίατη πνευμονική υπέρταση.

Εάν βέβαια η επικοινωνία είναι μικρή, η καρδιά δεν επιβαρύνεται σημαντικά και το μόνο μη φυσιολογικό εύρημα είναι ένα δυνατό φύσημα. Μια τέτοια μικρή επικοινωνία μπορεί σε μερικές περιπτώσεις να κλείσει αυτόματα μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής. Αν η επικοινωνία είναι μεγάλη, τότε θα χρειαστεί η χειρουργική διόρθωσή της, έτσι ώστε να αναστραφεί η καρδιακή ανεπάρκεια και να αποφευχθούν μελλοντικά σοβαρά και ίσως μη αναστρέψιμα προβλήματα, όπως η πνευμονική υπέρταση που προαναφέρθηκε.

Αλλά και στην περίπτωση ακόμα και μεγάλης μεσοκοιλιακής επικοινωνίας τα συμπτώματα συνήθως δεν εμφανίζονται αμέσως αλλά αργότερα, δηλαδη μετά από αρκετές μέρες η ακόμα και μετά από τρείς ή τέσσαρες εβδομάδες μετά τη γέννηση, οπότε σταδιακά αναπτύσσεται ταχύπνοια και αδυναμία πρόσληψης βάρους.

Επομένως, τα βρέφη που έχουν μεγάλη μεσοκοιλιακή επικοινωνία μπορεί να αναπτύξουν σοβαρά συμπτώματα ή πνευμονική υπέρταση και επομένως χρειάζονται απαραίτητα χειρουργική αντιμετώπιση σε σύντομο χρονικό διάστημα (συνήθως σε ηλικία λίγων μηνών).

Σε άλλα βρέφη με κάπως μικρότερες επικοινωνίες, η διόρθωση μπορεί να αναβληθεί για αργότερα, ελπίζοντας ότι, εν τω μεταξύ, η επικοινωνία μπορεί να κλείσει μόνη της. Αν όμως μετά από την ηλικία του ενός έτους εξακολουθεί να υπάρχει αιμοδυναμικά σημαντική μεσοκοιλιακή επικοινωνία, τοτε θα πρέπει να προγραμματιστεί η χειρουργική της σύγκλειση, αφού, μετά το πρώτο έτος της ζωής είναι απίθανο να συγκλειστεί από μόνη της μία σημαντική μεσοκοιλιακή επικοινωνία.

Συνεπώς, όλα τα νεογέννητα με διάγνωση μεσοκοιλιακής επικοινωνίας χρειάζονται αρχικά λεπτομερή παιδοκαρδιολογικό έλεγχο για τον ακριβή προσδιορισμό του μεγέθους του προβλήματος και του βαθμού της αιμοδυναμικής επιβάρυνσης, και στη συνέχεια συστηματική παιδοκαρδιολογική παρακολούθηση, σε συνεργασία με τον παιδοκαρδιοχειρουργό.

Αν η μεσοκοιλιακή επικοινωνία είναι σημαντική θα χρειαστεί φαρμακευτική αγωγή, η οποία συνήθως δεν ξεκινάει αμέσως στο μαιευτήριο, αλλά λίγες ημέρες ή εβδομάδες μετά ( αφού μειωθούν φυσιολογικά οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις και εμφανιστούν τα πρώτα δείγματα υπερκυκλοφορίας). Η φαρμακευτική αγωγή δεν συντελεί θεραπευτικά, δηλαδή δεν επηρεάζει το μέγεθος της τρύπας, αλλά ανακουφιστικά, δηλαδή βοηθά την καρδιά να λειτουργεί πιο άνετα παρά την τρύπα που υπάρχει, ώστε να κερδηθεί χρόνος. Η πάροδος του χρόνου είναι χρήσιμη για δύο λόγους.  Σε κάποιες περιπτώσεις, με την πάροδο του χρόνου μπορεί να μικρύνει ή και κλείσει η τρύπα. Συνήθως όμως, η πάροδος του χρόνου επιτρέπει μωρό να πάρει βάρος, ώστε, όταν χρειαστεί να χειρουργηθεί, να είναι μεγαλύτερο. Τότε ο οργανισμός του θα μπορεί να ανταπεξέλθει πιο εύκολα στις απαιτήσεις μιας μεγάλης εγχείρησης.

Όλα τα νεογέννητα με διάγνωση μεσοκοιλιακής επικοινωνίας χρειάζονται αρχικά λεπτομερή παιδοκαρδιολογικό έλεγχο για τον ακριβή προσδιορισμό του μεγέθους του προβλήματος και στη συνέχεια συστηματική παιδοκαρδιολογική παρακολούθηση, σε συνεργασία με τον παιδοκαρδιοχειρουργό

Ο καρδιοχειρουργός διορθώνει την μεσοκοιλιακή επικοινωνία κλείνοντάς την με ένα εμβάλλωμα από ειδικό συνθετικό υλικό (Dacron). Αργότερα, αυτό το εμβάλλωμα επικαλύπτεται από φυσικό ιστό και ενσωματώνεται πλήρως στην καρδιά, χωρίς να απορρίπτεται ποτέ. Η χειρουργική διόρθωση αποκαθιστά την κυκλοφορία του αίματος στο φυσιολογικό, επιλύνοντας οριστικά το πρόβλημα. Το παιδί θεραπεύεται εντελώς και ζεί φυσιολογικά, χωρίς φάρμακα, χωρίς περιορισμούς, με φυσιολογική ζωή σε ποιότητα και διάρκεια.

Ας σημειωθεί ότι αν ένα βρέφος, παρά την έναρξη της φαρμακευτικής υποβοήθησης, παραμένει σε καρδιακή ανεπάρκεια χωρίς να κερδίζει βάρος εξαιτίας μιας μεγάλης επικοινωνίας (ή περισσοτέρων από ενός ελλειμμάτων), τότε ίσως χρειαστεί, πριν την πραγματοποίηση της διορθωτικής επέμβασης, μια προπαρασκευαστική επέμβαση, που είναι «ανακουφιστική» από τα συμπτώματα. Η επέμβαση αυτή λέγεται «περίδεση πνευμονικής αρτηρίας» και έχει σκοπό να μειώσει την υπερκυκλοφορία προς τους πνεύμονες, ανακουφίζοντας την καρδιά και επιτρέποντας στο παιδί να αναπτυχθεί. Έτσι, η διόρθωση της μεσοκοιλιακής επικοινωνίας μπορεί να γίνει «εκλεκτικά» σε μεγαλύτερη ηλικία (1-3 ετών), και κάτω από πολύ καλύτερες συνθήκες και επομένως πολύ ασφαλέστερα για το παιδί.

Πρέπει τέλος να τονιστεί ότι οι ασθενείς με μεσοκοιλιακή επικοινωνία διατρέχουν κάποιο κίνδυνο ενδοκαρδίτιδας(δηλαδή προσβολή της καρδιάς από κάποιο μικρόβιο), και γι’ αυτό πρέπει να παίρνουν προφυλακτικά αντιβίωση πριν από κάθε οδοντιατρική εργασία ή πριν από ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις (συνήθως μόνο μία ισχυρή δόση μία ώρα πριν, σύμφωνα με τις σχετικές οδηγίες του γιατρού). Μετά πάροδο 6 μηνών από την επιτυχή διόρθωση μιάς μεσοκοιλιακής επικοινωνίας, δεν είναι πλέον απαραίτητη η χορήγηση τέτοιων προφυλακτικών αντιβιοτικών.

Τέλος, κάποιες σχετικά σπάνιες περιπτώσεις μεσοκοιλιακών επικοινωνιών (σχετικά μικρές τρύπες στην μεσότητα του μυϊκού τμήματος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και σε μεγαλύτερα παιδιά) μπορεί να γίνει διαδερμική σύγκλειση με «ομπρέλα», χωρίς ανοιχτή εγχείρηση.  Είναι όμως σημαντικό να τονιστεί ότι η διαδερμική σύγκλειση με «ομπρέλα» για τις περισσότερες μεσοκοιλιακές επικοινωνίες (περιμεμβρανώδεις η υποαρτηριακές) έχει δοκιμαστεί σε διεθνείς κλινικές μελέτες, αλλά λόγω μη ικανοποιητικών αποτελεσμάτων και σοβαρών επιπλοκών, η μέθοδος αυτή έχει πρακτικά εγκαταλειφθεί διεθνώς.

Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι η αιμοδυναμικά σημαντική μεσοκοιλιακή επικοινωνία επιβαρύνει τη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων. Κάποιες μεσοκοιλιακές επικοινωνίες μπορεί να «κλείσουν μόνες τους», συνήθως μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής, αλλά οι περισσότερες θα χρειαστούν χειρουργική σύγκλειση. Στην εμπειρία μας με εκατοντάδες μεσοκοιλιακές επικοινωνίες, η χειρουργική σύγκλειση είναι εξαιρετικά ασφαλής και το πρόβλημα του ασθενούς αποκαθίσταται οριστικά.

The post Τι γνωρίζετε για τη μεσοκοιλιακή επικοινωνία; appeared first on Athens Heart Surgery Institute.